高額療養費制度とは、医療費の負担を軽くできる制度。出産で適用の場合も

入院や手術などで医療費が高額になったときに使える「高額療養費こうがくりょうようひ制度」はご存知ですか？

この制度を利用すると、一般家庭なら高額になるはずの入院を約8万円に抑える事ができます。

医療保険などに加入する際も、事こういった制度があると知っておくことが大切です。

この記事では医療費の自己負担を軽くできる「高額療養費制度」について、詳しく解説します。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月で上限額を超えた場合に、その超えた金額があとから戻ってくる制度のことです（入院時の食事代や差額ベット代等は含みません）。

上限額は、年齢や所得によりことなります。

69歳以下の方の限度額

年収約370～約770万円の方の場合（3割負担）

医療費総額100万円の場合、窓口負担は30万円。

30万円から上限額87,430円を引いた約21万円があとで戻ってきます。

自己負担額は世帯で合算できる

一回の医療費が上限額に満たなくても、同じ方が同じ月に複数の病院を受診した場合や外来と入院で医療費がかかった場合、同一世帯の方が医療機関を受診した場合は、自己負担額を合算することが出来ます。

世帯合算する場合の注意点は下記の通り。

「世帯」とは被保険者とその被扶養者のこと

ここで言う「世帯」とは、同居しているという意味ではありません。

健康保険に加入している方と、その方に扶養されている方をさします。

同じ家に住んでいても、加入している健康保険が別の場合は、合算出来ません。

同一の医療機関で自己負担が21,000円以上の場合のみ合算可能

受診者ごと・医療機関ごとに自己負担額を算出し、21,000円を超えた分についてのみ合算できます。

同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。

院外処方の場合、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

「限度額適用認定証」を提示すれば窓口負担額を減らせる

あらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合は、事前に「限度額適用認定証」を申請しておき、受診の際に窓口に提出することで、窓口負担額を減らすことが出来ます。

実際の医療費よりも払う金額を少なくできるので、高額の医療費に怯えずに済みます。

りら

自己負担10万円くらいのところ、限度額適用認定証のおかけで、窓口負担は8万ほどで済みました

付加給付でさらに負担額が減る場合も

加入している健康保険によっては独自に「付加給付ふかきゅうふ制度」を設けている場合があり、付加給付があれば自己負担額がさらに減ります。

「付加給付控除額」だけが自己負担となり、残りの金額は健康保険に負担してもらえます。

りら

付加給付のおかげで10日間の入院・手術でも自己負担25,000円だったよ

高額療養費制度の利用方法

ご自身が加入している健康保険組合に、高額療養費の支給申請書を提出すれば支給が受けられます。

組合によっては、自動的に口座に入金してくれる場合もあります。

高額療養費の支給まで最低でも3ヶ月ほどはかかりますので、気長に待ちましょう。

事前に、医療費が高額になることがわかっている場合は、「健康保険限度額適用認定申請書」を提出することで、限度額適用認定証の交付を受けることが可能。

限度額適用認定証がある場合は、入院の際に健康保険証とともに窓口へ提出します。

入院する日を選択できる場合は同一月にしよう

この高額療養費制度はひと月の医療費が限度額を超えた場合に適用されます。

仮に10日間の入院で医療費総額50万円（自己負担額が15万円）だった場合、入院する日によって自己負担額に大きな差が出ます。

入院する日程を選べる場合は、月をまたがないようにしましょう。

6/16〜6/25に入院した場合

同一月に上限額以上の医療費がかかっているので、高額療養費制度の対象となる。

高額療養費制度適用後の自己負担額：82,430円

6/26〜7/5に入院した場合

6月も7月も自己負担額が上限額以下なので、高額療養費制度の対象とはならない。

自己負担額：150,000円

同じ日数・同じ内容の入院だったとしても、日付によって約68,000円も自己負担額に差が出てしまいました。

事前に入院することなどが決まっている場合は、病院と相談して同一月内の入院にしてもらうと、自己負担額を減らせます。

りら

私も、月をまたがない日程で入院しました

出産も高額療養費制度の対象となる場合がある

原則、出産は健康保険の適用とはならないため、高額療養費制度の対象とはなりません。

しかし、下記の例などの場合、高額療養費制度を利用できることがあります。

妊娠期間中の入院は、自己負担額が限度額を超えるようであれば、ほぼ高額療養費制度の対象となります。

帝王切開・吸引分娩などは、健康保険の適用となっている医療費が限度額を超える場合、高額療養費制度の対象となります。

ただし、限度額の対象となるのは、健康保険適用の医療費のみ。

赤ちゃんの入院費など、健康保険の適用とならない医療費については、全額自己負担となり、限度額の対象にはなりません。

入院などにより働けず無給となる場合は、「傷病手当金」をもらおう

入院や自宅療養などにより仕事を休み給料がもらえない場合、「傷病手当金」という制度が利用出来ます。

傷病手当金は、給料の3分の2がもらえるありがたい制度。

「傷病手当金」については、また別の記事で解説します。

年間の医療費が10万円を超えたら「医療費控除」を受けよう

年間の医療費が10万円を超えた場合、確定申告することで収入から（1年間にかかった医療費ー10万円）控除してもらえます。

この医療費については、家族の分を合算することも出来ますので、高額な医療費を払った年は忘れずに確定申告しましょう。

「10万円を超えたら」と書いていますが、所得が200万円以下（年収約310万円）の方であれば、医療費10万円未満でも医療費控除が受けられることがあります。

高額療養費制度があれば民間の医療保険は不要？

高額療養費制度のおかげで、入院の際も少ない自己負担で住むことから「民間の医療保険は必要ない」という声もあります。

確かに、現在は自己負担額が少なく済みますが、この制度が一生続く補償はありません（現に、制度はどんどん変わっています）。

また、働けなくなることによって、収入が減るというリスクもあります。

私は、「どちらがいい」とは言いませんが、自分でリスクを考慮した上で、民間の医療保険に加入するかどうか判断しましょう。

いまいちよくわからないという方は、無料の保険相談などを利用してみるのも良いかもしれません。

まとめ｜高額療養費制度を使えば医療費の負担が軽くなる

入院などで高額な医療費になっても、「高額療養費制度」を使えば実質負担額は軽くなるのでとてもありがたい制度ですね。

私の場合、高額療養費＋付加給付で自己負担は25,000円で済んだのに、民間の医療保険から10万円の保険金がもらえたので、入院してプラスになりました。

加入している健保によっては自己申告が必要ですので、忘れずに申告するようにしましょう。

また、医療費が10万円を超えた場合は、医療費控除も忘れずに！

りら

私みたいに、保険金でプラスになったときは医療費控除の対象外です